한의학전문대학원 입학지원서
2023학년도(전․후기)
접수번호			※				지원과정	석사		□	지원학과			지원전공						전일제 참여여부
수험번호			※					박사		□										□가□부
지원자	성명	한글					주민등록번호		-							성 별		□남 □여
		한자					자택전화		( ) -				휴대폰		( ) -
		영문					E-mail
	현주소		(우 - )														사진 (3 × 4㎝)
	병적사항		□ 군 필 □ 미 필 □ 면 제 □ 현 역 □ 특 례 □ 기 타
보호자	성명								본인과의 관계			지원자의:
	주소		(우 - )
	직장명									연락처		( ) -
학력사항			. . . ～ . . .							졸업		평점평균	/			학위등록 번 호
			대학교(원) 학과(부) 전공									백분율	/100
			. . . ～ . . .							졸업		평점평균	/			학위등록 번 호
			대학원 학과(부) 전공									백분율	/100
자격사항									연구및수상경력 (기간,일자 기재)
환불계좌번호			등록금 계좌 환불시 필요
직업구분			직업	예)사무직, 영업, 자영업, 서비스, 의료, 교육자, 무직, 기타									직장명
*본 대학원은 지원자의 개인정보(성명, 주민등록번호, 주소, 이메일주소 등)를 입학전형 목적 이외에는사용하지 않겠습니다. 단 최종합격자의 개인정보는 본 대학원 학적부 생성 등을 위한 자료로 활용하므로 입학원서 접수시 개인정보의 수집·이용에 대한 지원자의 동의가 필요합니다. 동의하십시까?(예, 아니오) 본인은 원광대학교 한의학전문대학원에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 20 년 월 일 지 원 자 : □ 원광대학교 총장 귀하																수 험 료 확 인
																석사 : 50,000원 박사 : 70,000원 우편 및 E-mail 접수시, 반드시 본인명의로 아래 계좌에 전형료 입금 전북은행 1023-01-0370805 예금주 : 한의학전문대학원

※란은 기재하지 마시오.

수 험 표 2023학년도 신입학						절취선
수험번호	※
성 명
생년월일	년 월 일
학위과정	과 정
학 과	학 과
전 공	전 공
			사 진 (3×4cm) 직 인
원광대학교 한의학전문대학원
접 수 증 2023학년도 신입학
접수번호	※
성 명
학위과정	과 정
학 과	학 과
전 공	전 공
* 주의사항 1. 이 접수증은 수험당일 수험표와 교환하여야 합니다. 2. 수험시간 10분전까지 입실하여야 합니다.
접 수 일		※ 년 월 일
접 수 자		※ (인)
원광대학교 한의학전문대학원 ※란은 기재하시 마시오.

학업(연구)계획서 2023학년도 전․후기 신입학 원광대학교 한의학전문대학원 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 작성일 : 20 . . .
√표시 □석사 □박사(과정)	학과	전공	성 명	(서명)
♠ 진학 후의 학업에 대한 계획을 아래에 기술하십시오. (항목은 진학동기, 학업(연구)계획, 졸업 후 진로계획, 자기소개, 기타) ♠ 기술하는 항(項)마다 그 첫머리에 항목명을 적고 굵은 선으로 밑줄을 그어 주시고 항 사이는 띄어 주십시오.
※ 지면이 부족할 경우 뒷면(또는 별지)을 사용하여 작성하여 주시기 바랍니다.

연 구 실 적 목 록 2023학년도 전․후기 신입학 작성일 : 20 . . .
√표시 □석사 □박사(과정)			학과		전공	성 명		(서명)
번호	발표일	게 재 지 명		제 목			저 자		저자수
※ 지면이 부족할 경우 별지를 이용하여 주시기 바랍니다

학력조회동의서
2023학년도 전․후기 신입학
Ⅰ. 지원자 기본사항
성명	한글
	영문(여권명)
학과					생년월일					국적
Ⅱ. 학력 정보
학 생 명
출신학교명				대학교 대학(원)
학위과정				□학사 □석사 □박사
학과 및 전공				학과 전공
재학기간				년 월 일 ~ 년 월 일				총 등록학기 수
졸업(예정)일자				년 월 일		학위등록번호
Ⅲ. 해외 대학교 출신만 기재(Only for who graduated overseas institution)
출신학교주소 Address of Institution Graduated 우편번호 Zip-code
홈페이지 주소 Website of Institution Graduated
학력조회 담당부서 Name of Office in Charge of Your Graduation
학력조회 담당자 Name of Staff in Charge Your of Graduation
연락처 및 팩스번호 Phone or Fax No. of staff in Charge
담당자 메일 E-mail of Staff in Charge
상기 본인은 이 양식을 정독하고 이해하였으며, 타 기관으로부터 본인의 학력정보를 조회할 수 있는 권한을 원광대학교 한의학전문대학원에 부여합니다. 또한 학력조회를 위하여 타 기관에 정보를 제공함에 있어서 어떠한 법적 책임을 묻지 않을 것이며, 서명 후 이 동의서가 몇 년간 보관됨에 이의를 제기하지 않겠습니다.
20 년 월 일 지 원 자 : (서명)

개인정보제공동의 및 활용승낙서(학생용)
2023학년도 전․후기 신입학
Ⅰ. 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내
1. 수집하는 개인정보의 항목 - 필수 항목 : 지원자 정보(이름, 주민등록번호(정원외 전형 등의 경우 : 외국인등록번호 또는 여권 번호), 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일), 현 직장, 학력, 병역관계, 성적 등 2. 개인정보의 수집·이용 목적 : 대학원 입학 전형 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요 하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기합니다. 4. 개인정보 활용기관: 원광대학교 한의학전문대학원
Ⅱ. 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 안내
대학원 원서접수 및 입학전형을 위해 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호)를 수집하고 있습니다(근거 법령 : 고등교육법 시행령 제73조(고유식별정보의 처리)).
Ⅲ. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의
수집되는 개인정보는 정보 주체의 동의 없이는 외부에 공개하지 않습니다. 다만, 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있을 경우는 제공될 수 있습니다.
귀하는 위의 기재 된 「개인정보제공동의 및 활용승낙서」, 「고유식별정보 수집 및 이용에 대한 안내」, 「개인정보 제3자 제공에 대한 동의」에 대하여 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 대학원 원서를 접수할 수 없습니다.
개인정보제공동의 및 활용승낙서에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음
고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음
20 년 월 일 지 원 자 : (서명)

원광대학교 한의학전문대학원장 귀하

원광대학교 한의학전문대학원장 귀하